中华医学会消化病学分会*

自2012年11月在上海召开的全国慢性胃炎研讨会制定了《中国慢性胃炎共识意见》以来，国际上出台了《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识意见》(以下简称为京都共识），既强调了幽门螺杆菌（Hp)的作用，又更重视慢性胃炎的“可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估（operative link for gastritis assessment，OLGA)” 甚至“可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估（operative link for gastric intestinal metaplasia assessment，OLGIM)”分级分期系统，以及 ABC 分级标准、Maastricht-5共识和我国第五次全国Hp感染处理共识意见，慢性胃炎与胃癌的关系以及根除Hp的作用、慢性胃炎内镜和病理诊断手段的进步等均要求我们更新共识意见。为此，由中华医学会消化病学分会主办、上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科暨上海市消化疾病研究所承办的2017年全国慢性胃炎诊治共识会议于2017年7月1日在上海召开。

本共识意见共包含48项陈述（条款），由中华医学会消化病学分会的部分专家撰写草稿，撰写原则按照循证医学 PICO ( patient or population， intervention， comparison， outcome)原则,会前对共识意见草案进行了反复讨论和修改。会议期间来自全国各地的75名消化病学专家首先听取了撰写小组专家针对每一项陈述的汇报，在充分讨论后采用改良Delphi法无记名投票形式通过了本共识意见。陈述的证据来源质量和推荐等级标准参照美国内科医师协会临床指南委员会标准(表1)。每一项陈述的投票意见为完全同意或（和）基本同意者超过80%则被视为通过；相反，则全体成员再次讨论，若第2次投票仍未达到前述通过所需要求,则当场修改后进行第3次投票，确定接受或放弃该项陈述。

表1  美国内科医师协会临床指南委员会标准

一、流行病学

1. 由于多数慢性胃炎患者无任何症状,因此难以获得确切的患病率。估计的慢性胃炎患病率高于当地人群中Hp感染率。

推荐等级：强；证据质量：中等；陈述同意率：97.2%。

Hp现症感染者几乎均存在慢性活动性胃炎（chronic active gastritis),即Hp胃炎,绝大多数血清学检测（现症感染或既往感染）阳性者存在慢性胃炎。除Hp感染外，胆汁反流、药物、自身免疫等因素也可引起慢性胃炎。因此，人群中慢性胃炎的患病率高于或略高于Hp感染率。目前我国基于内镜诊断的慢性胃炎患病率接近90%。

2. 慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的发生与Hp感染密切相关。

推荐等级：强；证据质量：中等；陈述同意率：82.1%。

京都共识指出,Hp胃炎无论有无症状、伴或不伴有消化性溃疡和胃癌,均应定义为一种感染性疾病。根据病因分类,Hp胃炎是一种特殊类型的胃炎。Hp感染与地域、人口种族和经济条件有关。在儿童时期感染Hp可导致以胃体胃炎为主的慢性胃炎,而在成人则以胃窦胃炎为主。我国慢性胃炎的发病率呈上升趋势，而Hp感染率呈下降趋势。我国Hp感染率已由2000年前的60.5%降至目前的52.2%左右。除Hp感染外，自身免疫性胃炎也可导致胃黏膜萎缩，约20%的50~74岁人群中抗壁细胞抗体阳性。

3. 慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄增加而上升。

推荐等级：强；证据质量：高；陈述同意率：98.7%。

无论慢性萎缩性胃炎还是慢性非萎缩性胃炎，患病率均随年龄的增长而升高。这主要与Hp感染率随年龄增加而上升有关，萎缩、肠化生与“年龄老化”亦有一定关系。慢性萎缩性胃炎与Hp感染有关，年龄越大者的发病率越高，但其与性别的关系不明显。这也反映了 Hp感染产生的免疫反应导致胃黏膜损伤所需的演变过程。

4. 慢性胃炎人群中，慢性萎缩性胃炎的比例在不同国家和地区之间存在较大差异，一般与胃癌的发病率呈正相关。

推荐等级：强；证据质量：高；陈述同意率：93.2%。

慢性萎缩性胃炎的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。在不同国家或地区的人群中，慢性萎缩性胃炎的患病率大不相同；此差异不但与各地区Hp感染率差异有关,而且与感染的Hp毒力基因差异、环境因素不同和遗传背景差异有关。胃癌高发区慢性萎缩性胃炎的患病率高于胃癌低发区。Hp感染后免疫反应介导慢性胃炎的发生、发展。外周血Runx3甲基化水平可作为判断慢性萎缩性胃炎预后的指标。慢性胃炎患者的胃癌、结直肠肿瘤、胰腺癌患病率较正常者增高。

5.我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，内镜诊断萎缩性胃炎的敏感性较低，需结合病理检查结果。

推荐等级：条件；证据质量：中等；陈述同意率：93.2%。

2014年，由中华医学会消化内镜学分会牵头开展了一项横断面调查，纳入包括10个城市、30个中心、共计8892例有上消化道症状且经胃镜检查证实的慢性胃炎患者。结果显示，在各型慢性胃炎中，内镜诊断慢性非萎缩性胃炎最常见(49.4%),其次是慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（42.3%),慢性萎缩性胃炎比例为17.7%；病理诊断萎缩占25.8%,肠化生占23.6%,上皮内瘤变占7.3%。以病理诊断为“金标准”则内镜诊断萎缩的敏感性仅为42%,特异性为91%。说明我国目前慢性萎缩性胃炎的患病率较高，内镜和病理诊断的符合率有待进一步提高。

二、慢性胃炎的病因及其分类

1. Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。

推荐等级：强；证据质量：高；陈述同意率：93.2%。

70%~90%的慢性胃炎患者有Hp感染；慢性胃炎活动性的存在高度提示Hp感染划。

2. Hp胃炎是一种感染性疾病。

推荐等级：强；证据质量：高；陈述同意率：83.8%。

所有Hp感染者几乎均存在慢性活动性胃炎，即Hp胃炎。Hp感染与慢性活动性胃炎之间的因果关系符合 Koch原则。Hp感染可在人-人之间传播。因此Hp 胃炎不管有无症状和(或)并发症，均是一种感染性疾病。

3. 胆汁反流、长期服用非甾体消炎药(NSAIDs)(包括阿司匹林)等药物和乙醇摄入是慢性胃炎相对常见的病因。

推荐强度：强；证据质量：中等；陈述同意率：97.3%。

胆汁、NSAIDs(包括阿司匹林）等药物和乙醇可通过不同机制损伤胃黏膜，这些因素是Hp阴性胃炎的相对常见的病因。

4. 自身免疫性胃炎在我国相对少见。

推荐强度：条件；证据质量：中等；陈述同意率：86.3%。

自身免疫性胃炎是一种自身免疫功能异常所致的胃炎，主要表现为以胃体为主的萎缩性胃炎，伴有血和（或）胃液壁细胞抗体和（或）内因子抗体阳性，严重者因维生素B12缺乏而有恶性贫血表现。其确切的诊断标准有待统一。此病在北欧国家报道较多，我国少见报道,确切患病率尚不清楚。

5. 其他感染性、嗜酸粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和M6narier病相对少见。

推荐强度：条件；证据质量：低；陈述同意率：97.1%。

除Hp感染外，同属螺杆菌的海尔曼螺杆菌可单独（<1%)或与Hp共同感染引起慢性胃炎。其他感染性胃炎(包括其他细菌、病毒、寄生虫、霉菌）更少见。嗜酸粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和Mgnarier病相对少见。随着我国克罗恩病（CD)发病率的上升，肉芽肿性胃炎的诊断率可能会有所增加。

6. 慢性胃炎的分类尚未统一，一般基于病因、内镜所见、胃黏膜病理变化和胃炎分布范围等相关指标进行分类。

推荐强度：强；证据质量：中等；陈述同意率：98.6%。

目前一般基于悉尼系统（Sydney system)和新悉尼系统（updated Sydney system)^[26进行慢性胃炎分类。WHO国际疾病分类（international classification of diseases，ICD)第10版（1989年推出）已过时，以病因分类为主的ICD-11版仍在征询意见中（预期2018年推出）（部分内容见附录一）。

7. 基于病因可将慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎两大类。

推荐强度：强；证据质量：中等；陈述同意率：83.8%。

病因分类有助于治疗。Hp感染是慢性胃炎的主要病因，将慢性胃炎分成珣胃炎和非Hp胃炎有助于慢性胃炎处理中重视对Hp的检测和治疗。

8. 基于内镜和病理诊断可将慢性胃炎分萎缩性和非萎缩性两大类。

推荐强度：强；证据质量：高；陈述同意率：98.5%。

这是慢性胃炎新悉尼系统分类方法。胃黏膜萎缩可分成单纯性萎缩和化生性萎缩，胃黏膜腺体有肠化生者属于化生性萎缩。

9. 基于胃炎分布可将慢性胃炎分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。

推荐强度：强；证据质量：中等；陈述同意率：85.5%。

这是慢性胃炎悉尼系统分类方法。胃体为主胃炎尤其是伴有胃黏膜萎缩者，胃酸分泌多减少，胃癌的发生风险增加；胃窦为主者胃酸分泌多增加，十二指肠溃疡的发生风险增加。这一胃炎分类法对预测胃炎并发症有一定作用。

三、慢性胃炎的临床表现

1.慢性胃炎无特异性临床表现。有无消化不良症状及其严重程度与慢性胃炎的分类、内镜下表现、胃黏膜组织病理学分级均无明显相关性。

推荐强度：强；证据质量：中等；陈述同意率：100%。

在前述（流行病学部分第5条陈述）的一项纳入8892例慢性胃炎患者的全国多中心研究显示,13.1%的患者无任何症状，有症状者常见表现依次为上腹痛（52.9%)、腹胀(48.7%)、餐后饱胀（14.3%)和早饱感（12.7%),近1/3的患者有上述2个以上症状共存，与消化不良症状谱相似。日本一项纳入9125例慢性胃炎的临床研究中,40%的患者有消化不良表现，慢性胃炎与功能性消化不良在临床表现和精神心理状态上无明显差异。国内Wei等对符合罗马n功能性消化不良诊断标准的233例患者进行胃镜活检，发现 Hp胃炎占37.7%,症状以上腹痛综合征（epigastric pain syndrome, EPS)为主，但缺乏大样本研究进一步证实。 Carabotti等比较了胃窦局灶性胃炎与全胃炎患者的消化不良症状，结果显示两者之间明无显差异。Redgen等发现不同内镜表现和组织病理学结果的慢性胃炎患者症状的严重程度与内镜所见和组织病理学分级无明显相关性。

2. 自身免疫性胃炎可长时间缺乏典型临床症状，胃体萎缩后首诊症状以贫血和维生素B₁₂缺乏引起的神经系统症状为主。

推荐强度：条件；证据质量：低；陈述同意率：98.6%。

传统观点认为自身免疫性胃炎好发于老年北欧女性，但最新流行病学调查显示以壁细胞抗体阳性为诊断标准，该病在人群中的总发病率为2%,老年女性的发病率可达4%~5%,且无种族、地域特异性。患者在胃体萎缩前无典型临床表现，进展至胃体萎缩后多以贫血和维生素B1₂缺乏引起的神经系统症状就诊。有研究表明因胃体萎缩、胃酸减少引起的缺铁性小细胞性贫血可先于大细胞性贫血出现。自身免疫性胃炎恶性贫血合并原发性甲状旁腺亢进与I型糖尿病的发病率较健康人群增高3~5倍，。一项国外最新的横断面研究纳入了379例临床诊断为自身免疫性胃炎的患者，其中餐后不适综合征（postprandial distress syndrome, PDS)占有消化道症状者的60.2%,独立相关因素为低龄（<55岁）（OR=1.6,95% CI：1~2.5)、吸烟（OR =2.2,95% CI：1.2~4)、贫血（OR=3.1,95% CI：1.5~6.4)。国内尚无自身免疫性胃炎的大样本研究。