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2012年《溃疡出血患者处理指南》的解读与质子泵抑制剂的临床应用

2019-09-12

概要:

袁耀宗  杨云生  吴开春

2012年3月,《中华消化杂志》邀请了国内消化领域的部分专家共聚上海,探讨了上消化道出血诊疗中的热点问题、质子泵抑制剂(proton pump inhibitorPPI)的药理物性及最佳治疗方案,现将主要内容报道如下

一、关于2012年《溃疡出血患者处理指南》的讨论

201227美国胃肠病学会(American College of GastroenterologyACG颁布了《溃疡出血患者处理指南》(以下简称《指南》),该《指南》就一些临床实际问题进行了论述提供了递进式(step-wise)的推荐意见具有较高的临床指导价值。《指南》要点如下。

1.初始评估与危险分层:①输血目标应使患者Hb≥70 g/L对于临床证据显示血管内容量不足或有共存疾病(如冠状动脉性心脏病)的患者,其Hb的目标值应更高(有条件者推荐)。②应根据临床表现立即评估血流动力学状态,并按需启用复苏措施(强烈推荐)。③以下患者可考虑直接从急诊室出院:尿素氮<6.5 mmol/L、Hb男性130 g/L(女性120 g/L)、收缩压≥110 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)、脉率<100/min,无黑便、晕厥、心力衰竭和肝病等表现或共存疾病,这些患者需要干预治疗的可能性<1%(有条件推荐)。

2.内镜检查前药物治疗:①内镜检查前30 min可考虑静脉输注红霉素250 mg,以提高诊断率,减少内镜复查.但红霉素并不能改善临床转归(有条件推荐)。②内镜检查前静脉使用PPI(如静脉推注80 mg后进行8 mg/h输注)可降低内镜检查时高危患者出血征象和接受内镜治疗患者的比例,但不能改善临床转归,如进一步出血、外科手术或死亡(有条件推荐)

3.洗胃上消化道出血(upper gastrointestinal bieeding,UGIB)患者不需要为了诊断、预后判断、显示病灶或治疗的目的而经鼻胃管或口进行洗胃有条件推荐

4.临床检查:有较高危临床特征(如住院期间有心动过速、低血压、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物)的患者,在入院12 h内接受内镜检查,有可能改善临床转归有条件推荐)。

5.内镜治疗.①溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必接受内镜治疗(强烈推荐)。②有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗(强烈推荐)。③不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果使用,应与另一种止血疗法联用(强烈推荐)④建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂(如无水乙醇止血。上述止血方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低病死率(强烈推荐)。

6.内镜检查后的药物治疗:①有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜下治疗成功后,应给予静脉 PPI治疗,建议首剂大剂量静脉推注80 mg后,8 mg/h连续输注72 h(强烈推荐)。②有扁平黑斑或清洁基底的溃疡患者可接受标准PPI疗法,如每日1次口服PPI(强烈推荐)。

7.复查内镜:①内镜止血24 h内不推荐常规行内镜复查(有条件推荐)。②如果在行2次内镜治疗后患者发生再出血,建议使用手术或介入治疗(有条件推荐)。③应对有复发性出血临床证据的患者进行再次内镜检查,并应对有较高出血危险的病灶进行内镜止血治疗(强烈推荐)。

8.住院治疗:内镜检查显示溃疡呈清洁基底者,若血流动力学稳定、Hb水平稳定,无其他医学问题,且家中有其他成年人照顾,可考虑出院并进普通膳食(强烈推荐)

9.溃疡再出血的长期预防:①Hp相关的出血性溃疡患者应接受根除治疗。在证实根除后,不需要抗酸维持治疗,除非患者还需要非甾体类抗炎药(non- steroid anti-inflammatory drugs N&AID)或抗血栓药治疗(强烈推荐②有NSAID相关性溃疡出血的患者,应接受认真评估以确定是否需要继续使用NSAID如果可能,应尽量避免再次使用NSAID对于必须再次使用NSAID 者,建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶-2抑制剂并加每H 1次PPK(强烈推荐)③对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者,应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防(即有明确的心血管疾病),大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司匹林,最好是1-3 d内,最长不超过7d。同时应给予长期的每日PPI治疗。

二、国内外指南与共识对UGIB临床诊疗的启示

1.内镜检查前处理:内镜检查前予PPI治疗可降低出血病灶的级别,减少需内镜干预患者的比例。内镜检查前使用大剂量PPI还可缩短住院时间,符合成本效益原则。无法进行24 h内的急诊内镜检查时,应给予非静脉曲张性上消化道出血(non-variceal upper gastrointestinal bleeding,NVUGIB)患者 PPI 治疗

2.内镜检查后的药物治疗:内镜止血是治疗UGIB 的首选,药物治疗对进一步提高内镜治疗的疗效,降低再出血风险,减少输血量,避免无谓的干预措施和降低病死率,改善患者的预后具有重要意义。

目前用于治疗NVUGIB的药物包括PPI、H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物等。急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物急性非静脉曲张性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleedingANVUGIB)患者不推荐将止血药物作为治疗的一线药物对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者,其PPI推荐剂量为首剂80 mg,随后8 mg/h维持静脉滴注72h,低危患者给予大剂量PPI口服,如大剂量PPI治疗72 h后发生再出血,可采用大剂量持续治疗。目前PH大剂量使用的循证证据主要为国外人群,是否适用于国内患者,还需要临床进一步证实。

另外,长期行NSAID治疗或伴有NSAID相关髙危因素的患者需评估其胃肠道和心血管风险。选择性环氧合酶-2抑制剂和NSAID联合PPI是目前最好的上消化道保护措施。

三、的临床疗效和安全性评价

1.PPI的临床疗效评价:常用的PPI针剂有泮托拉唑、埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑等。与安慰剂相比,内镜检查前给予奥美拉唑(80mg+8mg/h)持续72h,30后观察发现,可有效减少活动性溃疡出血患者的比例(14.7%比6.4%,P=0.010),并缩短住院时间(P=0.005)和促进溃疡愈合(P=0.001),成本效果比更低。埃索美拉唑的临床研究也得到了相似的结果,与安慰剂相比,埃索美拉唑(80mg+8mg/h)治疗71.5h可有效减少患者再出血发生率(5.9%比10.3%),明显降低消化性溃疡出血患者的病死率,不良反应发生率较低(41.9%比39.%)。兰索拉唑大剂量应用于上消化道出血的报道较少。

泮托拉唑是美国FDA第一个被批准的注射用PPI泮托拉唑80mg静脉推注后继以连续输注的给药方案可维持全天84%的时间胃内pH>6与安慰剂相比,泮托拉唑(80mg+8nxg/h)治疗3d,有效减少再出血发生率(19.8%比7.8%,P=0.010)、输血需求(2例比1例,P=0.003)和住院时间(7.7d5.6d,P<0.01)。与雷尼替丁相比,泮托拉唑(80mg+8mg/h)治疗3d,可减少动脉喷射性溃疡出血的发生率(33.9%比13.9%,P=0.010)和胃溃疡出血的发生率(14.3%比S.7%,P=0.006)。泮托拉唑在预防再出血(5%比17%,P=0.046)和内镜痕快速消失方面优于生长抑素。大量研究表明,泮托拉唑大剂量(80mg+8mg/h)可显著改善患者预后。

2.PPI的安全性评价:药物的安全性是值得关注的另一重要问题。近年来,PPI与氣吡格雷之间的药物相互作用受到广泛关注。体外实验提示,PPI增加血小板的聚集力,有可能增加口服氣吡格雷患者的心脏病风险,但临床研究结果并不一致,所以PPI增加心脏病风险的作用至今尚无定论,但在临床应用中应予以关注,尽量避免可能发生的潜在风险。泮托拉唑具有独特的代谢途径,较少抑制细胞色素氧化酶P4502C19,可避免药物间的相互作用,与奥美拉唑及其他PPI相比,理论上泮托拉唑发生药物相互作用的概率较小,对其适用人群可能更安全

与会讨论专家(按姓氏汉语拼音排序)白文元,陈旻湖,房静远,郭晓钟,韩英,郝建宇,侯晓华,李延青,林三仁,钱家鸣,任建林,王崇文,王吉耀,王小众,游苏宁,邹多武。

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