吴江山，阮素莲，韦秀芳（广西武鸣县人民医院消化内科，广西武鸣530100)

[摘要]目的:通过对各种消化内镜下治疗非静脉曲张上消化道出血的方法的比较，从而探讨寻找更好的内镜治疗手段。方法:回顾211例诊断为急性非静脉曲张性上消化道出血患者的临床及内镜诊断和治疗，基础均为内科常规保守治疗，并随机分三组加用三种内镜治疗。结果:单纯经内镜喷洒8%去甲肾上腺素治疗止血有效率为79.65%，单纯高渗1:10000肾上腺素注射治疗止血有效率为89.80%，喷洒联合内镜下注射和热极探头凝固法治疗止血有效率为95.92%。结论:以上三种内镜下治疗非静脉曲张性出血是非常有效方法，而三者联合治疗能取得更满意的效果。

[关键词]急性非静脉曲张上消化道出血；镜下止血治疗；热极探头凝固止血治疗

急性非静脉曲张性上消化道出血是消化内科常见临床急症，以消化性溃疡、急性出血性胃炎、上消化道肿瘤及上消化道黏膜下血管病变为常见，其中以溃疡出血为最常见。绝大多数出血为自限性，但约22%~30%会再次出血，多数常发生于起病后6~48 h内,10%为持续性出血。目前急性非静脉曲张性上消化道出血单纯内科药物治疗止血效果有限，且再次出血率高，而内科药物治疗结合内镜下止血是安全有效的方法，其再次出血率明显下降，这已基本达成共识。而各种内镜下治疗效果又有所差别,通过对比多种内镜止血的效果以发现更好的治疗方法。总结2005年1月~2010年6月我院对211例急性非静脉曲张性上消化道出血患者开展多种内镜下止血治疗，结果比较后有所不同,现报告如下。

1资料与方法

1.1 —般资料:全部病例共211例，所有患者均为住院患者，均在发病后24 h内经内镜确诊为上消化道非静脉曲张性出血，其中男154例，女57例，平均（32.6 ±14.8)岁。胃溃疡出血48例，十二指肠球部溃疡出血120例，恶性肿瘤15例（胃癌12例，食道癌3例），胃大切术后吻合口溃疡出血5例，杜氏综合征8例，出血糜烂性胃炎10例，胃息肉5例。参考《实用内科学》12版Forrest分级法，均为Ia - II b之间。

1.2仪器设备:设备和仪器采用Olym-pus-V、Olym-pus -V2、0lym - pus - Q150型电子胃镜,德国福莱克斯E72522- C3型黏膜注射针，北京HP - A 100型内镜热极治疗仪。

1.3手术方法:入院后将211例患者随机分成3组，其中单纯内镜喷洒组113例，单纯内镜注射组49例，联合组（喷洒组+内镜注射+热极凝固法)治疗49例。按胃镜检查做好术前各项准备，休克患者尽快补充血容量以维持血压，高龄或有心血管疾病患者进行心电监护，准备抢救药品，必要时请心血管、麻醉科急会诊协助诊治。进镜观察,在止血前用无菌水反复冲洗病灶，初步确定出血点后即行止血治疗，内镜下局部喷洒药物为8%去甲肾上腺素盐水100-200 ml(每100ml生理盐水含8 mg去甲肾上腺素）；内镜下局部注射的药物为高渗1:10000肾上腺素盐水（1 mg肾上腺素+0.9% NaCl溶液5 ml +10% NaCl溶液4 ml),对出血病灶边缘黏膜下注射，每点0.5~1.5 ml,总量为4~8 ml；内镜联合治疗为以上两种方法+热极探头凝固治疗，热极探头凝固选择温度为200~ 240℃，将热极探头紧压出血部位，脚踏开关，每次电热4~6 s，中间停顿3 s,反复电热到出血处血管碳化且出血停止。

1.4术后观察及处理:所有病例经急诊内镜止血后，以泮托拉唑8 mg/小时维持静脉滴注3 d,以后为40 mg 72 h,2~7 d 内禁食。监测黑便和呕血的次数及量、血红蛋白、血网织红细胞比率、血尿素、尿M等并在招h后复查胃镜以判断止血疗效。急诊止血有效:急症内镜治疗后24~48h内没再出血且生命体征平稳,复查胃镜未见有出血。出血停止的时间:48 h3~ 5 d内大便转成黄色及大便潜血阴性，复查胃镜未见有出血。

1.5止血判断标准:无再次呕血、黑便；血压、脉搏正常，血红蛋白、血网织红细胞比率、血尿素、尿量均恢复正常，复查胃镜未见有出血。

1.6再出血判断标准：内镜治疗后近期或24~48 h内再次出现呕血或黑便和（或）伴血压下降。再次出血病例立即再次内镜下止血，如仍失败则立即请外科医师会诊决定是否手术。

2结果

三组患者镜下有效率、无效率及急诊手术率见表1。联合组的止血有效率高于其余两组，而联合组的手术率显著低于其余两组，差异有统计学意义（P <0.05)。

表1  二组lh血效果比较[例（％)]

3讨论

急性非静脉曲张性上消化道出血急诊内镜下止血是创伤性小、安全有效、方便快捷，其较传统内科治疗有效率及再次出血率明显下降，这在消化界已达成共识，为首选治疗方法。只要患者生命征稳定均可以进行急诊内镜下治疗。内镜下喷洒止血治疗为临床上常用的止血方法。我院选用喷洒药物为8%去甲肾上腺素，其可强烈收缩局部小血管从而达到止血目的，查阅相关报道止血有效率为85%。本组结果显示与报道基本相符。胃镜下注射止血因操作简便，在基层医院使用较为普遍,用高渗1/10000肾上腺素注射液进行局部黏膜下注射,使局部肿胀更明显从而压迫血管止血,对于注射后的局部形成高渗环境延长肾上腺素收缩血管的药理作用仍未完全确定，有待进一步研究。热极探头凝固是通过直接接触压迫出血病灶，通过局部电热传导使蛋白质凝固.血管封闭而止血。本组病例中，注射止血组有效率为89.80%，3例内镜下止血治疗失败，转入外科手术治疗，主要因为是胃小弯溃疡或胃高位后壁溃疡，因内镜与出血灶呈平行角度，注射效果欠佳。联合治疗组中因其为胃癌性溃疡出血1例，溃疡深大，侵蚀较粗血管，治疗后再出血而转入外科手术治疗。而内镜下止血成功的关键在于最短时间内明确出血部位，并迅速地、有效地进行止血。单纯镜下喷洒止血对于血管性出血效果欠佳，转外科病例均为溃疡或肿瘤引起小血管破裂出血。对于单纯内镜下注射止血时常因短时间内出血量较多，进镜观察很难快速分辨出血灶，准确注射困难，虽经反复注射有时仍难以达到满意的止血效果，且延长了治疗时间，增加了患者的痛苦，也增长了并发症的发生率。对于局部喷洒+黏膜下注射+热极凝固联合止血方法,先喷洒止血可使镜下注射及热极治疗前减少出血量，充分的暴露视野，提高注射及热极治疗的准确度，而在注射止血后加用热极探头治疗，使血管碳化，从而加强了镜下止血效果，其再次出发生血率明显低于单纯喷洒及单纯注射组,止血疗效更好，出血复发率及手术率更低。在本组资料中，巨大溃疡、胃后壁、胃小弯高位溃疡及癌性溃疡喷射性出血是内镜下止血失败的高危因素，在联合止血治疗的止血率达到95.92%，止血失败仅1例,主要因癌性溃疡出血1例，溃疡深大，侵蚀血管，动脉持续性喷射出血，病灶显示不清所致。在基层医院在各项条件允许的情况下对于急性非静脉曲张性上消化道出血建议积极镜下止血治疗，且以联合以上多种镜下止血治疗为佳。

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